Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 21 апреля 2021 г. N 18/пр/476 "Об обеспечении детей Приморского края не зарегистрированными в Российской Федерации лекарственными препаратами"
- Приложение N 3. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение N 3. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение N 3
к приказу МЗ ПК
от 21.04.2021 г. N 18/пр/476
РАСПИСКА
В ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (2 экз)
на основании распоряжения Правительства Российской от 13.02.2020 N 270-р
/-------------------------------------\
Международное непатентованное | |
наименование \-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Лекарственная форма | |
\-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Количество упаковок | |
ВЫДАНО \-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Наименование медицинской | |
организации/аптечной |-------------------------------------|
организации | |
\-------------------------------------/
Код медицинской /-----------------------------\
организации/аптечной организации | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии) \-----------------------------/
Штамп организации
/-------------------------------------\
Кем выдан Фамилия |-------------------------------------|
Имя |-------------------------------------|
Отчество \-------------------------------------/
ПОЛУЧИЛ
/-------------------------------\
Фамилия | | Адрес фактического
| | проживания
Имя |-------------------------------| /------------------------\
Отчество |-------------------------------| |------------------------|
\-------------------------------/ \------------------------/
/-------\ /-----------\
Паспорт серия | | | | | номер | | | | | | |
\-------/ \-----------/
/------------------\ /--------------------------\
Дата выдачи \------------------/ Кем выдан |--------------------------|
\--------------------------/
"__" _________________ г.
Особые указания
- Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.
- Полученный препарат следует давать ребенку в строгом соответствии
с протоколом федерального консилиума, хранить в соответствии с
инструкцией.
Предупрежден, что
- Контроль качества препарата на территории Российской Федерации не
осуществлялся.
- Препарат запрещается передавать/продавать другим лицам, иначе
возможно привлечение к административной либо уголовной ответственности.
- При возникновении остатка препарата его следует возвратить в ту
организацию, которая его выдала.
- О случаях возникновения нежелательных реакций, а также при
неэффективности лечения необходимо сообщать своему лечащему врачу
(участковому педиатру, невропатологу).
- При перевозке полученного препарата, например, при выезде на
дачу, следует иметь при себе либо заключение врачебной комиссии, либо
протокол федерального консилиума, либо данную расписку
- Препарат выдается на срок до 3-х месяцев. Через 2,5 месяца после
получения препарата следует обратиться к своему лечащему врачу и
сообщить о необходимости получения препарата на следующие 3 месяца. Врач
передаст эту информацию в орган управления здравоохранением региона, и
Вас заблаговременно известят о месте и времени бесплатной выдачи
препаратов.
С информацией ознакомлен ______________________/____________________
Подпись получателя Ф.И.О. Получателя