Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 24 мая 2021 г. N 163

Форма

ОТЧЕТ
о достижении результатов предоставления субсидии на иные цели
по состоянию на "__" _____________ 20__ г.

Наименование учреждения _________________________________

Периодичность: ______________________

N п/п	Наименование субсидии<1>	Наименование проекта (мероприятия) государственной программы<2>	Результат субсидии	Количественный показатель достижения результата субсидии	Ед. изм.	Значение результата			Причина отклонения
						План	Факт (по состоянию на отчетную дату)	Процент выполнения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

------------------------------

<1> Наименование субсидии, указываемое в настоящей таблице, должно соответствовать целям предоставления субсидии.

<2> Заполняется в случаях, если предусмотрено перечисление субсидии в целях осуществления полномочий по реализации государственных программ, региональных проектов, реализуемых в рамках федеральных проектов, в том числе входящих в состав национальных проектов.

Руководитель учреждения                ____________  ___________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель            ______________  ____________  ___________________

                          (подпись)    (расшифровка      (телефон)

                                         подписи)