Приложение N 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 3
к Положению о ценном подарке

                              Согласие

               на обработку сведений (персональных данных)

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

проживающий(ая) по адресу________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия_____________________________номер__________________________________

кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     даю  согласие Администрации города Губкинского на обработку сведений

(составляющих  мои  персональные  данные) необходимых для представления к

награждению ценным подарком Главы города Губкинского.

     Согласен(а)    на    совершение  Администрацией  города  Губкинского

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с _________________ по ________________

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен(а).

__________________________        _______________________________________

(дата)                                   (подпись, расшифровка)

Подпись__________________________________________________________заверяю.

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________    ___________________________

        (должность)                (подпись, расшифровка)