Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 12 мая 2021 г. N 175

                              Карта

  диагностической оценки ограничения жизнедеятельности гражданина

  для определения индивидуальной нуждаемости в социальных услугах

    ФИО гражданина, год рождения ________________________________

N п/п	Наименование критерия	Количество баллов по критериям выбора формы социального обслуживания (нужное отметить)
1	Наличие совместно проживающих родственников
	Имеются совместно проживающие родственники в возрасте от 18 до 80 лет, не являющиеся инвалидами 1 или 2 группы	0
	Отсутствуют совместно проживающие родственники или имеются совместно проживающие родственники младше 18 или старше 80 лет, либо являющиеся инвалидами 1 или 2 группы	1
2	Способность к самообслуживанию
	Способность к самообслуживанию сохранена	0
	Способность к самообслуживанию частично утрачена (в том числе 1 или 2 степень ограничения в ИПРА)	2
	Способность к самообслуживанию полностью утрачена (в том числе 3 степень ограничения в ИПРА)	5
3	Способность к передвижению
	Способность к самостоятельному передвижению сохранена	0
	Способность к самостоятельному передвижению частично утрачена (в том числе 1 или 2 степень ограничения по ИПРА)	1
	Способность к самостоятельному передвижению полностью утрачена - гражданин находится на постельном режиме, либо передвигается в пределах комнаты с посторонней помощью (в том числе 3 степень ограничения в ИПРА)	4
4	Наличие жилого помещения
	Наличие жилого помещения пригодного для проживания (в собственности или в пользовании)	0
	Отсутствие (в собственности или в пользовании) жилого помещения либо наличие жилого помещения непригодного для проживания (в т.ч. ветхого, аварийного)	2
5	Дееспособность
	Дееспособность сохранена	0
	Гражданин признан судом недееспособным и имеет опекуна	1
	Гражданин признан судом недееспособным и не имеет опекуна	2
6	Возраст
	Совершеннолетний гражданин	0
	Несовершеннолетний гражданин	1
7	Категория
	Ветеран Великой Отечественной войны	2
Итого

     Рекомендовано: ________________________________________________

                      (указывается форма социального обслуживания)