Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки отдельным категориям граждан, имеющих детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, расположенных на территории города Ставрополя, в целях организации отдыха детей и их оздоровления в период летних каникул

Приложение 1

к Порядку предоставления дополнительных

мер социальной поддержки отдельным

категориям граждан, имеющих детей,

обучающихся в общеобразовательных

организациях, расположенных на территории

города Ставрополя, в целях организации

отдыха детей и их оздоровления в период

летних каникул

Форма

Директору _________________________________ (наименование организации, оказывающей услуги по организации отдыха детей и их оздоровления с дневным и круглосуточным пребыванием или муниципальной общеобразовательной организации города Ставрополя) _______________________________ (Ф.И.О. директора)

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки отдельным категориям граждан, имеющих детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, расположенных на территории города Ставрополя, в целях организации отдыха детей и их оздоровления в период летних каникул

Я, _____________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)

проживающий(ая) по адресу:

_______________________________________________________,

              (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

__________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

            документа, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

        представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________

________________________________________________________

             (страховой номер индивидуального лицевого счета)

________________________________________________________

                (телефон, электронная почта (при наличии)

Прошу предоставить мне на моего ребенка

________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающегося в ___________________________________________

_________________________________________________________

   (наименование общеобразовательной организации, расположенной на

                  территории города Ставрополя)

_________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка)

дополнительную меру социальной поддержки отдельных категорий граждан, имеющих детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, расположенных на территории города Ставрополя, в целях организации отдыха детей и их оздоровления в период летних каникул (далее - мера социальной поддержки), посредством осуществления частичной оплаты стоимости путевки в ______________________________________________________________,

(наименование организации, оказывающей услуги по организации отдыха

  детей и их оздоровления с дневным и круглосуточным пребыванием)

включенную в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления на территории Ставропольского края, в период с _____________ по _____________ в размере:

______________________________________________________.

           (указать размер меры социальной поддержки)

Меру социальной поддержки в отношении моего ребенка

_________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в текущем году не получал(а).

Даю согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, электронной связи (нужное подчеркнуть).

________________ ____________________________

           (дата)            (подпись заявителя)