Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приложению 3 к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 декабря 2020 г. N 1515
Вкладыш
в медицинскую документацию пациента "Консультация специалистов Кабинета
медико-социальной и правовой помощи женщинам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации/ Центра медико-социальной поддержки женщин,
оказавшихся в трудной жизненной ситуации"
_________________________________________________________________________
(ФИО пациентки)
1. Первичная консультация акушера-гинеколога:
Наименование медицинской организации: ___________________________________
Дата консультации: _____________________ Срок беременности: _____________
Информирована об осложнениях прерывания беременности да (нет) подчеркнуть
ФИО врача: ______________________________ Подпись врача: ________________
2. Консультация психолога:
Наименование организации, в которой проведена консультация психолога:
_________________________________________________________________________
Дата консультации: _____________________ Срок беременности: _____________
Форма консультации (индивидуальная/семейная) нужное подчеркнуть
ФИО психолога: ____________________________ Подпись психолога: __________
3. Консультация социального работника:
Наименование организации, в которой проведена консультация социального
работника _______________________________________________________________
Дата консультации: _____________________ Срок беременности: _____________
Форма консультации (индивидуальная/семейная) нужное подчеркнуть
ФИО социального работника: ______________________________________________
Подпись социального работника: __________________________________________
4. Консультация юриста:
Наименование организации, в которой проведена консультация юриста:
_________________________________________________________________________
Дата консультации: _____________________ Срок беременности: _____________
Форма консультации (индивидуальная/семейная) нужное подчеркнуть
ФИО юриста: ______________________________ Подпись юриста: ______________
5. Повторная консультация акушера-гинеколога:
ФИО пациентки: ____________________________ Подпись пациентки: __________
ФИО врача: ______________________________ Подпись врача: ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.