Приложение N 3. Гарантийное заявление

Приложение N 3
к Порядку оформления и выдачи
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
Фаленский муниципальный округ
Кировской области

           В АДМИНИСТРАЦИЮ ФАЛЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ОКРУГА

                         КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                        ГАРАНТИЙНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

     (наименование предприятия, подавшего заявление, Ф.И.О. гражданина)

представляет в полном объеме, согласованное со всеми    заинтересованными

предприятиями данное гарантийное заявление на: земляные работы по _______

_________________________________________________________________________

                     (какие работы производятся,

_________________________________________________________________________

                   место проведения работ согласно схемы)

_________________________________________________________________________

                              СОГЛАСОВАНО:

1. ООО "Фаленский Водоканал" ____________________________________________

                                             (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

2. Администрация

Фаленского муниципального

округа (Главный специалист по

градостроительству)          М.П. _______________ (_____________________)

                                    (должность)    (подпись) (Ф.И.О.)

3. МО МВД России "Зуевский" _____________________________________________

                                             (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

4. Фаленский цех электросвязи ___________________________________________

                                             (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

5. Фаленский мастерский участок

ОАО"Коммунэнерго" _______________________________________________________

                                     (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

6. Фаленский РЭС ________________________________________________________

                                       (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

7. Территориальное отделение ____________________________________________

                                             (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.))

8. Фаленская ЭЭС

(газовый участок) _______________________________________________________

                                         (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

9. Фаленский участок ДЭП-39 _____________________________________________

                                             (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

10. ГУ ПЧ N 31 ФПС по Кировской области _________________________________

                                                   (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

11. ООО "ТК РЕСУРС" _____________________________________________________

                                        (должность)

                             М.П. _______________ (_____________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

         ПРОСИМ ВЫДАТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

для _____________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

начало работ: "___" _____ 20__ г. окончание работ: до "___" ______ 20__ г

     ОБЯЗУЮСЬ:

     1.    При   производстве  земляных  работ  точно  соблюдать  Правила

благоустройства  и санитарного содержания, применительно к требованиям по

производству земляных работ, действующими на данной территории.

     2.  Не  приступать  к  работам,  пока  объект  полностью  не снабжён

материалами и не обеспечен рабочей силой.

     3.    Начать    и  окончить  работы  в  указанные  в  разрешении  на

производство  земляных работ сроки, с полным приведением места разрытия в

прежний  вид,  в  точности выполняя все условия данные при согласовании с

заинтересованными организациями.

     4.  Обеспечить нормальное движение транспортных средств и пешеходных

проходов в местах разрытия.

     5.    Восстановление   места  разрытия  оформить  актом  с  участием

заинтересованных    лиц   и  организаций  (ООО  "Фалёнский  водоканал"  и

администрация Фаленского городского поселения)

     6.    Во    избежание    повреждения   кабелей  и  других  подземных

коммуникаций,  до  начала  работ  вызвать  телефонограммой  за  сутки  до

проведения     работ    представителей    соответствующих    организаций,

эксплуатирующих подземные инженерные коммуникации.

Ответственный за производство работ: ____________________________________

                                          (Ф.И.О. должностного лица,

                                               либо гражданина,

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства, работы, должность, контактный телефон

"____" _______________ 20__ г.      М.П.       __________________________

                                                       (подпись)