Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Порядку оформления и выдачи
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
Фаленский муниципальный округ
Кировской области

                           В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                           ______________________________________________

                                    Ф.И.О., должность руководителя)

                           От ___________________________________________

                            (для юридических лиц - наименование заявителя

                           ______________________________________________

                            местонахождение (юридический адрес), ОГРН,

                           ______________________________________________

                              почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                              телефон)

                           ______________________________________________

                              (для физических лиц - Ф.И.О., адрес места

                                              жительства)

                           ______________________________________________

                           (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.,

                           адрес места жительства, ОГРНИП, адрес

                           электронной __________________________________

                                                 почты, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на ______________________________________________

                                           (вид работ)

на земельном участке по адресу: ________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (наименование населенного пункта, название улицы, номер дома

_________________________________________________________________________

           при отсутствии - местоположение земельного участка)

в связи с _______________________________________________________________

                           (основания проведения земляных работ)

Элементы благоустройства, нарушаемые в процессе производства работ:

общая площадь (кв. м) _________________, в т.ч. тротуар _________________

(асфальт ____________, плитка ___________, набивные дорожки ___________),

проезжая часть ___________, дворовая территория ___________, зона зеленых

насаждений ________, грунт __________, другие __________________________.

Производство     работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть),

закрытие, ограничения дорожного движения.

Особые условия производства земляных работ ______________________________

_________________________________________________________________________

                           (указываются при наличии)

Сроки производства земляных работ: с ______________ по _________________.

Заявитель:

______________________________________________ __________________________

   (Ф.И.О. представителя юридического лица,            (подпись)

Ф.И.О. физического лица или его представителя)

___________________________ г.

          (дата)

МП (для юридических лиц)