Приложение N 1. Форма "Заявление на предоставление муниципальной услуги"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление в брак
несовершеннолетним, достигшим возраста 16 лет"

        Форма "Заявление на предоставление муниципальной услуги"

                              Главе Знаменского района Тамбовской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (от кого, Ф.И.О. полностью)

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность)

                              серия _______________ номер _______________

                              кем выдан _________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                             заявление

     Прошу разрешить мне вступить в брак возрасте _____ лет _____ месяцев

с гражданином (гражданкой)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ года рождения, проживающим (-ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

__________________ в связи с тем, что нахожусь с ним (с ней) в фактически

сложившихся брачных отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.                            ____________________

                                                           (подпись)

Верно:

"___" ___________ 20__ г.                            ____________________

                                                           (подпись)