Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство объекта капитального
строительства (в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия такого разрешения)"

                           Форма заявления

 о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

                    В Администрацию Знаменского района Тамбовской области

                              Застройщик ________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              ___________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                              ___________________________________________

                                                     полное наименование,

                              ___________________________________________

                                                                ОГРН/ИНН)

                              ___________________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                              ___________________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                                 Заявление

 о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Прошу   выдать   разрешение  на  строительство  (реконструкцию)  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром

_________________________________________________________________________

           для линейных объектов - описание местоположения)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа(ов))

_________________________________ от "___" __________ 20__ г. N _________

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на основании:

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                  его реквизиты либо реквизиты решения

_________________________________________________________________________

   об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории -

                применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана: ____________

_________________________________________________________________________

     (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                      организации, юридический адрес)

Положительное заключение экспертизы получено ____________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование организации, выдавшей положительное заключение

экспертизы проектной документации,

_________________________________________________________________________

 и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

Дополнительно информирую:

Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным) способом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, юридический адрес)

в соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ___________.

Обязуюсь обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Администрацию _________________________.

                                             (наименование муниципального

                                                       образования)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/-\

\-/ выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ выдать через многофункциональный центр

Заявитель:

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)               (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ______________ 20__ г.