Приложение 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство Прошу продлить срок действия разрешения на строительство (реконструкция)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство объекта капитального
строительства (в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия такого разрешения)"

                                                          Форма заявления

               о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

                            с продлением срока действия такого разрешения

                              В Администрацию Знаменского района

                              Тамбовской области

                              Застройщик ________________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              ___________________________________________

                                паспортные данные; для юридических лиц:

                              ___________________________________________

                                            полное наименование,

                              ___________________________________________

                                                 ОГРН/ИНН)

                              ___________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                              ___________________________________________

                                  места регистрации, места нахождения)

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                                Заявление

         о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство (реконструкция)

(нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром)

сроком на ___________ месяца(ев)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты документа(ов))

_____________________________ от "___" ___________ 20___ г. N ___________

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на основании:

_________________________________________________________________________

  (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                   его реквизиты либо реквизиты решения

_________________________________________________________________________

    об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории -

                   применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана: ____________

_________________________________________________________________________

     (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                      организации, юридический адрес)

Положительное заключение экспертизы получено ____________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование организации, выдавшей положительное заключение

                    экспертизы проектной документации,

_________________________________________________________________________

 и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

Дополнительно информирую:

Работы   производятся   подрядным   (хозяйственным)   способом    (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, юридический адрес)

в соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ___________.

Обязуюсь обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Администрацию __________________________

                                             (наименование муниципального

                                                       образования)

К заявлению прилагаю следующие документы

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

9) ______________________________________________________________________

10) _____________________________________________________________________

     Результат предоставления государственной услуги прошу ______________

                                                         (нужное отметить

                                                             в квадрате)

	выдать при личном обращении в Администрацию
	выдать через многофункциональный центр

Заявитель:

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)                (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ______________ 20___ г.