Приложение 4. Формы журналов регистрации выданных документов "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в РФ" и "Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 марта 2021 г. N 260

Формы журналов регистрации выданных документов "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации" и "Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

______________________________________________

(Наименование медицинской организации или иной организации,

осуществляющей медицинскую деятельность)

Журнал
регистрации выданных документов "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации" ^*

N п/п	Дата выдачи бланка	Серия, номер бланка	Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства; реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи)	Дата рождения	Дата проведения химико-токсикологического исследования	Фамилия, имя, отчество сотрудника, выдавшего документ иностранному гражданину или лицу без гражданства
1	2	3	4	5	6	7

------------------------------

^*_{журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен подписью руководителя и печатью медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность.}

_{Все графы журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами либо с применением печатающих устройств.}

------------------------------

______________________________________________

(Наименование медицинской организации или иной организации,

осуществляющей медицинскую деятельность)

Журнал
регистрации выданных документов "Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" ^*

N п/п	Дата выдачи бланка	Серия, номер бланка	Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства; реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи)	Дата рождения	Дата проведения исследования на ВИЧ	Фамилия, имя, отчество сотрудника, выдавшего документ иностранному гражданину или лицу без гражданства
1	2	3	4	5	6	7

------------------------------

^*_{журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен подписью руководителя и печатью медицинской организации.}

_{Все графы журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами либо с применением печатающих устройств.}