Приложение 2. Форма бланка "Медицинское заключение врача-психиатра-нарколога"

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 марта 2021 г. N 260

                              Форма бланка

           "Медицинское заключение врача-психиатра-нарколога"

(Наименование медицинской организации)

______________________________________________

(Адрес, телефон)

______________________________________________

(Лицензия (номер, дата выдачи и срок действия))

            Медицинское заключение врача-психиатра-нарколога

1. ______________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

2. Дата рождения "__" __________ ____ г.

                  (число, месяц, год)

3. Пол (мужской/женский)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                     (номер, серия, дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

5. Дата освидетельствования "__" __________ 20__ г.

                             (число, месяц, год)

6. Дата химико-токсикологического исследования "__" __________ 20__ г.

                                                (число, месяц, год)

7. Заключение: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наличие * (отсутствие) противопоказаний для пребывания в Российской

                               Федерации)

Врач-психиатр-нарколог ____________ _____________________________________

                         Подпись                 Ф.И.О.

"__" __________ 20__ г.

  (дата заполнения)

                          М.П.

------------------------------

^*_{Примечание: при наличии противопоказаний делается краткая запись "по причине заболевания".}

_{Заключение врача-психиатра-нарколога действительно в течение трех месяцев со дня проведения исследования.}