Приложение 5. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной Избирательной комиссии

Приложение 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 11 мая 2021 г. N 129/877

                           Примерная форма 

     письменного согласия гражданина Российской Федерации 

  на его назначение в состав территориальной Избирательной комиссии

     В Избирательную комиссию Ленинградской области от гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                   (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав территориальной избирательной комиссии __________

_________________________________________________________________________

                   наименование муниципального района)

муниципального района.

                             Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии ________________________________________________________________

                  (наименование муниципального района)

     муниципального района, городского округа с правом решающего  голоса.

С положениями Федерального закона "Об  основных  гарантиях  избирательных

прав и права на участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",

областного закона  "О  системе  избирательных  комиссий  и  избирательных

участках в  Ленинградской  области",  регулирующими  деятельность  членов

избирательных комиссий, ознакомлен(а).

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата  рождения _________ _________ _______, место рождения _________,

                     (число)   (месяц)  (год)

     имею    гражданство    Российской    Федерации,   вид документа

_________________________________________________________________________

         (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

________________________________________________________________________,

      (серия, номер и дата  выдачи, наименование выдавшего органа)

     место работы ______________________________________________________,

                      (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

должность,  при  их отсутствии -  род  занятий,  является  ли

________________________________________________________________________,

            государственным   либо   муниципальным служащим,

________________________________________________________________________,

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

     образование _______________________________________________________,

                  (уровень образования, специальность, квалификация в

________________________________________________________________________,

соответствии  с документом, подтверждающим сведения об образовании

                          и (или) квалификации)

     адрес места жительства ____________________________________________,

                               (почтовый индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

                       Российской Федерации, район,город,

________________________________________________________________________,

      иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

     телефон ___________________________________________________________,

            (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

     адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.

                                 __________________________  ___________

                                         (подпись)              (дата)

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части  1  статьи   6

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  в   рамках   возложенных

законодательством  Российской   Федерации   на   Избирательную   комиссию

Ленинградской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные

данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе  мои  фамилия,

имя, отчество,  должность  в  составе  избирательной  комиссии,   а также

субъект предложения моей  кандидатуры  в  состав  избирательной  комиссии

могут  быть  опубликованы   в     информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", в средствах массовой информации.

                 __________________________  __________________

                         (подпись)                 (дата)