Приложение N 2. Заявка по инициативному проекту

Приложение N 2
к Порядку рассмотрения
структурами Администрации,
отраслевыми
(функциональными) органами
Администрации инициативных
проектов

                                 Заявка

                        по инициативному проекту

     1. Наименование инициативного проекта:

     2. Социальная значимость инициативного проекта:

     2.1.   Количество   граждан,   принявших   участие   в    выдвижении

инициативного проекта

     2.2. Количество благополучателей (человек), которые будут  регулярно

(не реже одного раза в месяц)  пользоваться  результатами  реализованного

инициативного проекта

     3. Степень финансового участия лиц,  заинтересованных  в  реализации

инициативного проекта:

N п/п	Вид источника	Сумма, (тыс. рублей)	Доля в общей сумме проекта, %
1	2	3	4
1.	Объем средств местного бюджета в случае, если предполагается использование этих средств в реализации инициативного проекта (за исключением планируемого объема инициативных платежей)
2.	Инициативные платежи, в том числе:
2.1.	Размер инициативных платежей физических лиц в софинансировании инициативного проекта
2.2.	Размер инициативных платежей юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в софинансировании проекта
	Итого

     4. Степень имущественного и трудового участия лиц,  заинтересованных

в реализации инициативного проекта:

     4.1. Количество граждан, изъявивших желание принять трудовое участие

в реализации проекта:

     4.2.   Количество   форм   имущественного   участия   в   реализации

инициативного проекта (предоставление строительной техники, материалов  и

тому подобное):

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия
1	2	3
1.
2.
3.

     Всего количество форм имущественного участия

     5.  Ссылка  на  файловый   обменник   или   облачное     хранилище с

фотографиями, отражающими текущее состояние объекта (от 3  до  5   фото с

разных ракурсов):

/--------------------------\

|         |      |         |

\--------------------------/       -------------   ------------------

           (дата)                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                Руководителя структурного подразделения,

                                 отраслевого (функционального) органа

                              Администрации города Шахты, муниципального

                                          казенного учреждения