Приложение N 4. Заявление на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Республики Адыгея
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"

                                                (лицевая сторона)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       ________ (наименование органа исполнительной

                       власти субъекта Российской Федерации,

                       осуществляющего государственный надзор в

                       области технического состояния и эксплуатации

                       самоходных машин и других видов техники,

                       аттракционов)

От

____________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица, индивидуального

                        предпринимателя)

индекс: _______________________,

адрес: ____________________________________________.

ОГРН (ОГРНИП): ______________________ ИНН: __________________________

телефон: ___________________________________, адрес электронной

почты: _________________________________.

                          Заявление

   Прошу ___________________________________________________________

 (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию

   аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона,

   произвести временную государственную регистрацию аттракциона по месту

   пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат

    свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать

         государственный регистрационный знак на аттракцион

           взамен утраченного или пришедшего в негодность)

____________________________________________________________________

  (наименование аттракциона в соответствии с паспортом (формуляром)

Стационарный/Нестационарный

   (ненужное зачеркнуть)

Степень биомеханического риска RB- ________.

Вид

аттракциона ________________________________________________________

Тип

аттракциона ________________________________________________________

Заводской N ______________________________, ____________________ год

выпуска.

Организация

изготовитель _______________________________________________________

Эксплуатант

____________________________________________________________________

                (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу:

____________________________________________________________________

Географические

координаты: ________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

11. ________________________________________________________________

12. ________________________________________________________________

13. ________________________________________________________________

14. ________________________________________________________________

15. ________________________________________________________________

16. ________________________________________________________________

                                                (оборотная сторона)

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие

на обработку

(сбор, хранение, систематизацию, обезличивание, уничтожение, передачу)

моих персональных данных в целях получения государственной услуги.

______________________                 _____________________________

(подпись эксплуатанта)                    (фамилия, имя, отчество

                                                эксплуатанта)

   Документ, удостоверяющий личность эксплуатанта: _________________

____________________________________________________________________

     (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

   Отметка о принятии документов:

__________________________________________

________________________________________     _________________

(фамилия, имя, отчество государственного        (подпись)

 инженера-инспектора Гостехнадзора)

"__" ___________ 20__ г.

   По результатам рассмотрения заявления выданы:

         (ненужное зачеркнуть)

- свидетельство о государственной регистрации

______________________________

- государственный регистрационный знак

______________________________

- решение от "_" _20_ г. N_ на _

листах.

   Документы, указанные в пункте перечня принятых документов,

эксплуатанту возвращены.

__________________________________________   _______________

(фамилия, имя, отчество государственного       (подпись)

    инженера-инспектора Гостехнадзора)

_______________________            _________________________

 (подпись эксплуатанта)             (фамилия, имя, отчество

                                         эксплуатанта)

"__" __________ 20_ г.