Приложение 2. Заявление на получение согласия на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
предоставления мер экономической
поддержки молодых специалистов,
работающих в учреждениях социальной
сферы городского округа Кинешма

В администрацию городского округа Кинешма

от гражданина(ки) _______________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

________________________________________

проживающего (ей) по адресу:______________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

контактный тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

паспорт: ___________________________________ выдан: _________________________________

(серия, номер) (кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в подпрограмме "Поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма".

________________ (дата)

__________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)