Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации смерти граждан Российской Федерации, зарегистрированных по месту жительства

Приложение N 2
Утверждена
постановлением
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24.05.2021 N 129/872-6

Форма N 1.2риур

        Сведения о государственной регистрации смерти в период

с ____ по ____ 20__ года граждан Российской Федерации, зарегистрированных

по месту жительства на территории _______________________________________

                                   (наименование муниципального района,

                                            городского округа)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Пол	Гражданство	Последнее место жительства	Дата смерти	Номер записи акта о смерти	Дата записи акта о смерти	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Глава администрации муниципального

района, муниципального округа,

городского округа                  _________ ________________________

                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество)

МП