Приложение 4. Информированное согласие пациента на проведение телемедицинской консультации

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Саратовской области
от 21 мая 2021 года N 104-п

                                                                    Форма

                         Информированное согласие

           пациента на проведение телемедицинской консультации

     Уважаемый (Ф.И.О. пациента) ________________________________________

     Для Вас может быть проведена  телемедицинская  консультация.  Просим

Вас  ознакомиться  с  информацией  о  её  целях,   показаниях,   правилах

проведения, участниках, возможных результатах.

     Вы можете задать дополнительные  вопросы  врачам,  предложившим  Вам

проведение дистанционной консультации, если после прочтения Вам  что-либо

покажется неясным. Затем Вы должны  подписать  добровольное   согласие на

проведение телеконсультации, текст которого приведён ниже.

     Информация о телемедицинской консультации:

     Телемедицинская  консультация  -  это  медицинская    консультация у

врача-специалиста,  находящегося  в  удалённом  медицинском   учреждении,

осуществляемая при помощи передачи сведений о состоянии  Вашего  здоровья

посредством  подсистемы  "Телемедицинских  консультаций"  Государственной

информационной системы в сфере здравоохранения Саратовской области (далее

-   подсистема   ТМК   ГИСЗ   СО)   с   использованием     компьютерной и

видеоаппаратуры.

     Телеконсультация  осуществляется  через  ТМК  ГИСЗ  СО.  Специалисты

передадут материалы для консультации в __________________________________

______ врачу специалисту по профилю, соответствующему Вашему заболеванию.

     Для проведения телеконсультации Вы можете передать  Вашему  лечащему

врачу дополнительные медицинские документы о состоянии  Вашего  здоровья.

Качество, набор и возможность использования представленных материалов для

телеконсультации оценивается врачом, осуществляющим её подготовку.

     Целью   телеконсультации   является   получение   квалифицированного

медицинского заключения по одному или нескольким вопросам:

     установления или уточнения диагноза;

     тактики дальнейшего лечения;

     определения целесообразности проведения медицинских мероприятий;

     контроля состояния здоровья;

     уточнения показаний для проведения очной консультации, обследования,

лечения в областном или федеральном учреждении здравоохранения.

     Конкретное  содержание   вопросов   определяется   лечащим   врачом,

готовящим информацию для телеконсультации.

     Возможно, что врач - консультант головного телемедицинского центра в

целях уточнения диагноза и тактики лечения порекомендует  Вам  проведение

дополнительных исследований. В этом случае Вы должны  пройти  назначенные

исследования и  представить  полученные  данные  для  повторной  передачи

сведений консультанту. В то же время Вы свободны в выборе - проводить или

нет  дополнительные  исследования.  При  Вашем   отказе   от   выполнения

рекомендаций консультанта телеконсультация считается выполненной.

     Заключение врача-консультанта может  содержать  любые  из  следующих

сведений:

     а) клинический диагноз;

     б) рекомендации по лечению (профилактике);

     в) рекомендации по дополнительному обследованию;

     г) предположительный диагноз, нуждающийся в уточнении при дальнейшем

наблюдении;

     д)  приглашение  на  очную  консультацию,   обследование,   лечение,

операцию.

     Возможность   получения   того   или   иного   варианта   заключения

равновероятна,  определяется   врачом   -   консультантом,     зависит от

особенностей   клинической   картины   заболевания,       применяемых для

телемедицинской консультации технологий и считается  выполнением  условий

консультации.

     Сама телеконсультация  не  содержит  каких  -  либо   воздействий на

организм, способных  нанести  потенциальный  вред  Вашему   здоровью. При

проведении  диагностических  исследований  и   выполнении   рекомендаций,

необходимых для подготовки или полученных в результате  телеконсультации,

Вы имеете право обратиться к врачам, их выполняющим, за интересующей  Вас

информацией об их проведении, целях, содержании,  возможных  результатах,

побочных   последствиях,   однако   это   выходит    за    рамки    самой

телеконсультации.

     Медицинские  данные  о  состоянии  Вашего  здоровья  для  проведения

телеконсультации будут переданы посредством ГИСЗ СО с  учетом  требований

действующего законодательства в сфере защиты персональных данных.

     Необходимо   понимать,    что    результаты       консультации носят

рекомендательный характер как для Вас, так и для Вашего  лечащего  врача,

который, как и Вы, вправе использовать их по своему усмотрению.

                    Информированное добровольное согласие

            на проведение телемедицинской врачебной консультации

     Я, нижеподписавшийся(аяся) (Ф.И.О.) _______________________________,

     дата рождения ______________________________________________________

                        (Ф.И.О. пациента/законного представителя

                          (родители, усыновители, опекуны))

настоящим   подтверждаю,   что  в  соответствии  со  ст. 20  Федерального

закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья   граждан в

Российской Федерации", в доступной для меня  форме   проинформирован(а) о

необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу:

     а) моего заболевания _______________________________________________

     б) заболевания _____________________________________________________

                  (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

                              кем, когда выдан)

     Я   получил(а)   полные   и   всесторонние      разъяснения, включая

исчерпывающие ответы на  заданные  мной  вопросы  об  условиях,   целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

     Добровольно,  в  соответствии  со  ст. 20  Федерального    закона от

21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" даю свое согласие  на  проведение  мне  (представляемому  мной

лицу) телемедицинской консультации.

     Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.

     Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской  консультации

заключения будут иметь рекомендательный характер и что дальнейшее ведение

случая моего (представляемого мной лица) заболевания будет осуществляться

по решению лечащего врача.

     Не возражаю против передачи данных о заболевании посредством ГИСЗ СО

лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или

обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

     Я удостоверяю, что текст  настоящего  информированного   согласия на

телемедицинскую консультацию  мною  прочитан(а),  полученные  разъяснения

понятны.

"___" _______________ 20____ г. ________________/_______________________/

                                 (подпись и расшифровка подписи пациента

                                     или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен _____________________________________________

                         (лечащий врач, заведующий отделением медицинской

                             организации, другой специалист, принимающий

                               непосредственное участие в обследовании

                              и лечении по результатам предварительного

                                 информирования пациента (законного

                              представителя) о состоянии его здоровья

                                      (здоровья представляемого))

"___" _______________ 20____ г. ________________/_______________________/

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя  подписями

(с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

"___" _______________ 20____ г. ________________/_______________________/

"___" _______________ 20____ г. ________________/_______________________/

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)