Приложение 3. Протокол телемедицинской консультации

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Саратовской области
от 21 мая 2021 года N 104-п

                             Форма протокола

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

Тел.:                                       E-mail:

                Протокол телемедицинской консультации

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, куда отправляется протокол)

Дата: _____________________ Время: _______________________________________

Пациент: __________________________________ Дата рождения: _______________

Консультант: _____________________________________________________________

                 (Ф.И.О., ученая степень, специальность, подразделение,

                                   должность, тел.)

Телемедицинская консультация:

Анамнез:

Диагноз:

- основной:

- сопутствующий:

Рекомендации:

Лечение:

Повторная консультация, дата ________________________

Дата заполнения: ____________________________________

Подпись консультанта /________________/______________.