Приложение. Заявление о перечислении назначенной компенсации проезда по территории области железнодорожным транспортом пригородного сообщения

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по компенсации проезда по территории
области железнодорожным транспортом
пригородного сообщения с оплатой
50 процентов стоимости проезда
без ограничения числа поездок и
маршрута следования лицам, удостоенным
почетного звания "Почетный гражданин
Липецкой области" и признании
утратившими силу некоторых приказов
управления социальной защиты населения
Липецкой области"

Начальнику управления социальной

политики Липецкой области

_____________________________________,

от ___________________________________

_____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

Серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел._______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу выплатить мне компенсацию проезда по территории области железнодорожным транспортом пригородного сообщения с оплатой 50 процентов стоимости проезда, как лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области".

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перечислить назначенную мне компенсацию проезда по территории области железнодорожным транспортом пригородного сообщения на лицевой счет в кредитной организации

____________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

_____________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу_________________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ______________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года _________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__ ________ 20_ г. Подпись специалиста ____________

Тел. ____________________

место для печати