Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации расходов по оплате ритуальных услуг по погребению лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате денежной компенсации
расходов по оплате ритуальных услуг
по погребению лиц, удостоенных почетного
звания "Почетный гражданин
Липецкой области"

Начальнику управления социальной

политики Липецкой области

_____________________________________,

от ___________________________________

_____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

Серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу выплатить мне денежную компенсацию расходов по оплате ритуальных услуг по погребению лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области"

(_________________________________________________________________________)

(ФИО лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области").

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перечислить назначенную мне денежную компенсацию расходов по оплате ритуальных услуг по погребению лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области", на лицевой счет в кредитной организации

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу _____________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ___________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю управлению социальной политики Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для выплаты мне денежной компенсации расходов по изготовлению и установке надгробного памятника на могиле лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области", а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о назначении вышеуказанной денежной компенсации или об отказе в ее назначении.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года _________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________

(подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________

Тел. ____________________

место для печати