Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их
конкурсного отбора в городе Пыть-Яхе

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители города Пыть-Яха, поддерживаем инициативный проект

__________________________________________________________________.

                               (наименование инициативного проекта)

Подписывая подписной лист, подтверждаем, что ознакомлены и поддерживаем предложенные инициатором проекта:

размер софинансирования инициативного проекта инициатором проекта с указанием планируемого объема инициативных платежей, формируемого за счет денежных средств инициатора проекта (заполняется, если предполагается возможность финансового участия инициатора проекта в реализации инициативного проекта);

размер софинансирования инициативного проекта жителями города с указанием планируемого объема инициативных платежей, формируемого за счет денежных средств граждан (заполняется, если предполагается возможность финансового участия граждан в реализации инициативного проекта);

размер софинансирования инициативного проекта юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, желающими принять участие в реализации инициативного проекта (при наличии), с указанием планируемого объема инициативных платежей, формируемого за счет денежных средств соответствующих юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (заполняется, если предполагается возможность финансового участия таких юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации инициативного проекта);

размер софинансирования инициативного проекта за счет средств бюджета города Пыть-Яха, за исключением планируемого объема инициативных платежей (заполняется, если предполагается использование этих средств на реализацию инициативного проекта);

перечень имущества, которое планируется получить от заинтересованных лиц (граждан, организаций, желающих принять участие в реализации инициативного проекта (при наличии)), и (или) инициатора проекта (заполняется, если предполагается возможность добровольного имущественного участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта);

перечень и объем работ и (или) услуг, к выполнению (оказанию) которых планируется привлечь заинтересованных лиц (граждан, организации, желающих принять участие в реализации инициативного проекта (при наличии)) и (или) инициатора проекта (заполняется, если предполагается возможность добровольного трудового участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта);

порядок и сроки сбора планируемого объема инициативных платежей, а также порядок и сроки получения соответствующего имущества, выполнения (оказания) соответствующих работ (услуг) (заполняется, если предполагается возможность соответственно финансового, добровольного имущественного, трудового участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Подпись и дата подписания листа	Даю согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для рассмотрения инициативного проекта, а именно: совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (дата, подпись)

Подписи заверяю _______________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта

                 (или заменяющего его документа), адрес места

                жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

"___" __________ 20___ г.             ________________

                                          (подпись)