- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021 г. N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 1. Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (форма)
- Приложение N 1. Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 1. Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 1
к Отчету об оказании специализированной
медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования
Сведения
о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
"___" ____________ 20___ г.
|
|
|
|
КОДЫ |
|
1. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
|
|
|
|
|
Код по СР |
|
|
Наименование |
|
ИНН |
|
|
медицинской организации 1 |
|
КПП |
|
|
Наименование |
|
Код по СР |
|
|
обособленного структурного |
|
КПП |
|
|
подразделения |
|
Код по ЕРМО |
|
|
Адрес оказания |
|
|
|
|
медицинской помощи |
|
Номер ГАР |
|
|
Коэффициент дифференциации |
|
|
|
|
Отношение к коэффициенту специфики |
|
Код |
|
|
II. Сведения о пациенте |
|
|
|
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
|
Признак |
|
|
Дата рождения |
|
Дата |
|
|
Пол |
|
Код |
|
|
III. Сведения о направлении |
|
Номер |
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
КПП |
|
|
Наименование направившей медицинской организации |
|
Код по СР |
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
Код |
|
|
Медицинские показания |
|
Код |
|
|
по приказу о направлении |
|
Код |
|
|
Диагноз основного заболевания |
|
|
|
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
|
Код по МКБ-10 |
|
|
|
|
Код по МКБ-10 |
|
|
Диагноз осложнения заболевания |
|
Код по МКБ-10 |
|
|
|
|
Код по МКБ-10 |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
|
Код |
|
|
Условия оказания медицинской помощи |
|
Код |
|
|
Профиль медицинской помощи |
|
Код |
|
|
Вид медицинской помощи, |
|
Группа ВМП 3 |
|
|
на получение которой направляется пациент |
|
номер ВМП |
|
|
Номер направления |
|
Дата |
|
|
Номер талона в ЕГИСЗ 4 |
|
Дата |
|
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
(телефон) |
"___" _____________ 2____ г.
------------------------------
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
2МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
3 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
4 ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ