- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021 г. N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 1. Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (форма)
Приложение N 1. Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (форма)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 16.03.2021 г. N 21
Форма
ОТЧЕТ
об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
за ________________ месяц 20___ г.
"___ ____________ 20__ г.
|
|
|
|
коды |
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
|
|
|
|
|
Код по СР |
|
|
Наименование |
|
ИНН |
|
|
медицинской организации 1 |
|
КПП |
|
|
Наименование |
|
Код по СР |
|
|
обособленного структурного |
|
КПП |
|
|
подразделения |
|
Код по ЕРМО |
|
II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах
2.1. Сведения о загруженности коечной мощности
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Сведения, представленные в заявке |
Фактическая загруженность коечной мощности |
Отклонение |
|||||||||||||||
|
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
||||||||||||||
|
количество коек, штук |
среднемесячная занятость койки, дней |
плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
среднемесячная занятость койки, дней |
плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи
|
Объем медицинской помощи, случай | |||||||||||
|
в соответстветствии с уведомлением |
фактически оказано |
отклонение |
|||||||||
|
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
||||||
|
среднемесячный |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
среднемесячный |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения
|
тыс. рублей | |||||
|
Объем финансового обеспечения, доведенный уведомлением |
Стоимость оказанной медицинской помощи |
Отклонение |
|||
|
среднемесячный |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
III. Сведения об оказанной медицинской помощи
3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
|
N группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование вида ВМП 2 |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Условия оказания медицинской помощи |
Количество случаев, штук |
Количество дней пребывания на койке, дней |
Стоимость медицинской помощи, рублей |
||||
|
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
||||||||
|
I. По всем адресам оказания медицинской помощи | |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по N группы |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
II. По адресу оказания медицинской помощи _________________ (наименование адреса) | |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по N группы |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||||||
3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи
|
N группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование вида ВМП |
Код по МКБ-10 |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Условия оказания медицинской помощи |
Значение |
Стоимость, рублей |
||
|
норматива финансовых затрат |
доли заработной платы |
коэффициента дифферен-циации |
|||||||||
|
I. По адресу оказания медицинской помощи ___________ (наименование адреса) | |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
N группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование КСГ 4 |
Код по МКБ-10 |
Сложность лечения пациента |
Сведения о прерывании случая |
Условия оказания медицинской помощи |
Количество случаев, штук |
Количество дней пребывания на койке, дней |
Стоимость медицинской помощи, рублей |
|||
|
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
|||||||
|
I. По всем адресам оказания медицинской помощи | ||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КСГ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
II. По адресу оказания медицинской помощи __________________ (наименование адреса) | ||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КСГ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
||||||
3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
N группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование КСГ |
Код по МКБ-10 |
Сложность лечения пациента |
Сведения о прерывании случая |
Условия оказания |
Значение |
Стоимость, рублей |
|||||||
|
среднего норматива финансовых затрат |
коэффициента приведения |
коэффициента относительной затратоемкости |
коэффициента дифференциации |
доли заработной платы и прочих расходов |
коэффициента специфики |
коэффициента сложности лечения пациента |
коэффициента прерванного случая |
||||||||
|
I. По адресу оказания медицинской помощи _______________ (наименование адреса) | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
(телефон) |
"_______________________" 2_____ г.
------------------------------
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
2 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
3МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
4 КСГ - клинико-статистическая группа (далее - КСГ).
------------------------------
-
Приложение N 1. Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
-
Приложение N 2. Сведения о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
-
Приложение N 3. Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
-
Приложение N 4. Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Открыть документ в системе ГАРАНТ