- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021 г. N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 1. Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (форма)
- Приложение N 3. Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 3. Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 3
к Отчету об оказании специализированной
медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования
Сведения
о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
"___" ____________ 20___ г.
|
|
|
|
КОДЫ |
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
|
|
|
|
|
Код по СР |
|
|
|
|
ИНН |
|
|
Наименование медицинской организации 1 |
|
КПП |
|
|
Наименование |
|
Код по СР |
|
|
обособленного структурного |
|
КПП |
|
|
подразделения |
|
Код по ЕРМО |
|
|
Адрес оказания |
|
|
|
|
медицинской помощи |
|
Номер ГАР |
|
|
Коэффициент дифференциации |
|
|
|
|
Отношение к коэффициенту специфики |
|
Код |
|
|
II. Сведения о пациенте |
|
|
|
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
|
Признак |
|
|
Дата рождения |
|
Дата |
|
|
Пол |
|
Код |
|
|
III. Сведения о госпитализации застрахованного лица |
|
|
|||||
|
Номер случая |
|
Дата |
|
||||
|
Связь с сопутствующим случаем |
|
Дата |
|
||||
|
Номер сведений о направлении |
|
Дата |
|
||||
|
Дата начала лечения |
|
Дата |
|
||||
|
Диагноз основного заболевания |
|
|
|||||
|
Характер основного заболевания |
|
Код |
|
||||
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
|
Код по МКБ-10 |
|
||||
|
|
|
Код по МКБ-10 |
|
||||
|
Диагноз осложнения заболевания |
|
Код по МКБ-10 |
|
||||
|
|
|
Код по МКБ-10 |
|
||||
|
Форма оказания медицинской помощи |
|
Код |
|
||||
|
Условие оказания медицинской помощи |
|
Код |
|
||||
|
Профиль медицинской помощи |
|
Код |
|
||||
|
Наименование отделения |
|
Код |
|
||||
|
Профиль койки |
|
Код |
|
||||
|
Сведения о сложности лечения пациента |
|
Код |
|
||||
|
|
|
Код |
|
||||
|
Номер истории болезни |
|
|
|
||||
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
(телефон) |
"___" _____________ 2____ г.
------------------------------
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
2МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ