Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 26 мая 2021 года N 172

"Приложение 2
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала в связи
с рождением второго ребенка

Директору ___________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина______________________________

__________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

контактный телефон:

__________________________________________

Заявление
об аннулировании заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

______________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус ____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол ______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _______________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

____________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _______________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу аннулировать заявление от ______________ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка на цели

______________________________________________________________

Дата ________________ Подпись ___________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина принято

"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

(Ф.И.О. полностью)

Расписка

Заявление об аннулировании заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка гражданки(ина)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято, зарегистрировано под N_________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20_____ г.

подпись специалиста		Ф.И.О. специалиста

Номер контактного телефона специалиста __________________".