Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 26 мая 2021 года N 172

"Приложение 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка

Директору _________________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр социального

обслуживания населения"

от гражданина___________________________________

_______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_______________________________________________

_______________________________________________

контактный телефон:

_______________________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус ____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол ______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство ________________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

______________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ______________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице __________________________

(фамилия,

____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

______________________________________________________________________________

13. Сведения о выбранном направлении использования средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка (на улучшение жилищных условий, получение образования ребенком (детьми), компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием вида расходов и суммы средств регионального материнского (семейного) капитала)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

в сумме __________________ (________________________________________________).

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

______________________________________________________________________________

(не лишалась(лся), лишалась(лся) (указать нужное)

В родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

(не ограничена(чен), ограничена(чен) (указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) ________________________.

не совершала (не совершал)

Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ______________________________

____________________________________________________________________________ (принималось/не принималось - заполняется в случае усыновления ребенка либо ставится прочерк)

Решения об отобрании ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ___________________________________

__________________________________________________________________________

(принималось/не принималось)

Реквизиты для перечисления средств регионального материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

Дата ________________ Подпись ___________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

________________________ N ____________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ_____________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица (лиц)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 8, подпунктом 8.1 приложения 2 к Порядку предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432.

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Приложением 3 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с распоряжением средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1._______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

______________________________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

Приложение 1
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением
второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении юридическому лицу ¹)

1. Наименование организации-получателя __________________________________________

Банк организации-получателя _____________________________________________________

ИНН организации-получателя ____________________________________________________

БИК банка организации-получателя _______________________________________________

КПП организации-получателя ____________________________________________________

Расчетный счет организации-получателя ___________________________________________

Корреспондентский счет банка организации-получателя ______________________________

КБК/ОКТМО организации-получателя _______________________/____________________

(указывается при наличии)

ОГРН организации-получателя ___________________________________________________

2. Сумма к перечислению ____________________ руб. ___ коп.

3. Договор _____________________________________________________________________

(наименование договора, номер, дата)

_______________________________________________________________________________

(дата получения средств по договору займа)

4. Документ, подтверждающий право на объект _____________________________________

(наименование, номер, дата)

5. Информация об объекте: кадастровый (условный) номер ____________________________

вид объекта ____________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

адрес объекта __________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

6. Документ, подтверждающий право на проведение работ по строительству Реконструкции) объекта

______________________________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

7. Документ, подтверждающий право на земельный участок ___________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер)

8. Информация о земельном участке: кадастровый (условный) номер ___________________

категория земель _______________________________________________________________

площадь ______________________________________________________________________

адрес _________________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

9. Номер закладной ________________________ номер ссудного счета __________________

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и) владельца сертификата. ²

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________ ______________ _______________________________________

(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)

______________________________

¹_{Далее - организация-получатель.}

²_{Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата.}

Приложение 2
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением
второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении физическому лицу ¹)

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя ________________________________

_______________________________________________________________________________

Банк получателя ________________________________________________________________

ИНН банка получателя ___________________________________________________________

БИК банка получателя ___________________________________________________________

КПП банка получателя __________________________________________________________

Корреспондентский счет банка получателя _________________________________________

Номер банковского счета получателя ______________________________________________

2. Сумма к перечислению _________________________________ руб. ___ коп.

3. Договор _____________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

4. Документ, подтверждающий право на объект _____________________________________

(наименование, номер, дата)

5. Информация об объекте: кадастровый (условный) номер ____________________________

наименование __________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

адрес объекта __________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

6. Документ, подтверждающий право на земельный участок ___________________________

(наименование, номер, дата)

______________________________________________________________________________

7. Информация о земельном участке: кадастровый (условный) номер __________________

категория земель _______________________________________________________________

площадь ______________________________________________________________________

адрес _________________________________________________________________________

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

8. Документ, подтверждающий право на проведение работ по строительству (реконструкции) объекта

_______________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

9. Акт освидетельствования выполненных работ _____________ ____________

(номер) (дата)

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и) владельца сертификата. ²

__________________________________________________________________________

___________ _________________ ___________________________________

(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)

______________________________

¹_{Далее - получатель.}

²_{Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата.}

______________________________

Примечание. Сведения заполняются на каждого получателя отдельно.

Приложение 3
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением
второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении юридическому лицу ¹ в виде ежемесячного платежа)

1. Наименование организации-получателя __________________________________________

Банк организации-получателя _____________________________________________________

ИНН организации-получателя ____________________________________________________

БИК банка организации-получателя _______________________________________________

КПП организации-получателя ____________________________________________________

Расчетный счет организации-получателя ___________________________________________

Корреспондентский счет банка организации-получателя ______________________________

2. Сумма к перечислению ___________ руб. ____ коп.

3. Договор _____________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга(и) владельца сертификата. ²

_______________________________________________________________________________

5. Порядок перечисления средств: _________________________________________________

(период оплаты: количество оплачиваемых месяцев)

6. Дополнительные сведения ³: ____________________________________________________

7. Документ, подтверждающий право на объект _____________________________________

(наименование, номер, дата)

8. Информация об объекте: кадастровый (условный) номер ___________________________

вид объекта ___________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната)

адрес объекта __________________________________________________________________.

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

9. Документ, подтверждающий право на проведение работ по строительству (реконструкции) объекта

_______________________________________________________________________________.

(наименование, номер, дата)

10. Документ, подтверждающий право на земельный участок __________________________

(наименование, номер, дата)

______________________________________________________________________________.

11. Информация о земельном участке: кадастровый (условный номер)___________________

категория земель _______________________________________________________________

площадь _______________________________________________________________________

адрес _________________________________________________________________________.

(область, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

12. Номер закладной ________________ номер ссудного счета _____________.

____________ _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)

______________________________

¹ _{Далее - организация-получатель.}

² _{Заполняется, если договор заключен не владельцем сертификата.}

³ _{Заполняется информация, необходимая для перечисления средств.}

Приложение 4
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением
второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов ¹

1. Наименование организации-получателя (далее - организация) _______________________

_______________________________________________________________________________

ИНН организации _______________________________________________________________

КПП организации _______________________________________________________________

Расчетный счет организации ______________________________________________________

Банк организации _______________________________________________________________

БИК банка организации __________________________________________________________

Корреспондентский счет банка организации ________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

ОКТМО организации ____________________________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

КБК организации _______________________________________________________________

(для негосударственных организаций заполняется при наличии сведений)

Номер лицевого счета организации получателя ______________________________________

(заполняется при наличии сведений)

2. Договор _____________________________________________________________________

(наименование, номер, дата)

3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) ребенка __________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Порядок перечисления средств: _________________________________________________

N п/п	Дата перечисления (не позднее (число, месяц, год)	Сумма к перечислению (руб. коп.)	Период оплаты 2
	Итого:

_______________________________________________________________________________

(сумма прописью)

5. Дополнительные сведения. ³

_______________________________________________________________________________

____________ _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

¹ _{Заполняется на каждый вид расходов на получение образования ребенком (детьми) и на осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов.}

² _{Указывается, за какой период осуществляется (за январь, за 3 семестр и т.д.).}

³ _{Заполняется информация, необходимая для перечисления средств.}

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

Приложение 2
к Заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала в связи с рождением
второго ребенка

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя ________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Банк получателя ______________________________________________________________

ИНН банка ____________________________________________________________________

БИК банка _____________________________________________________________________

КПП банка _____________________________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________________

3. Номер банковского счета заявителя ______________________________________________

4. Сумма к перечислению _______________________________ руб. _____ коп.

5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг от "___"____________ 20__ г. N ____________;

товарный или кассовый чеки; иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование иного документа)

____________________________________________________ руб. _______ коп.

(стоимость товара)

6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида от "___"____________ 20__ г. N _______________________

наименование товара, услуги _____________________________________________________

7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида ___________________________

дата рождения: день ____________ месяц _______________ год ____________

СНИЛС ребенка-инвалида _______________________________________________________

9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара от "___"______________ 20__ г. N ________________

10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

____________ _________________________ _____________________________

(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)