Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 26 мая 2021 года N 172

"Приложение 1
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала в
связи с рождением второго ребенка

Директору ______________________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина _________________________________

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________________

______________________________________________

контактный телефон:

______________________________________________

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус ____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

(наименование, номер и

_____________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _______________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_____________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице __________________________

(фамилия,

_______________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ___________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство
1	2	3	4	5	6	7

Прошу предоставить мне _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

______________________________________________________________________________

заявителя, законного представителя или доверенного лица)

региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения ребенка)

Региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ранее

___________________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался (указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________________

(не лишалась(лся),

______________________________________________________________________________.

лишалась(лся) (указать нужное)

В родительских правах в отношении ребенка (детей) _________________________________

(не ограничена(чен),

____________________________________________________________________________.

ограничена(чен) (указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение родительских прав или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей)

Решений об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки в отношении меня

___________________________________________________________________________

(не принималось, принималось) (указать нужное)

Решений об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением которого (которых) возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

(не принималось, принималось) (указать нужное)

Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств регионального материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению проинформирована(ан).________________________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_____________________

(подпись заявителя)

Решение о предоставлении /об отказе в предоставлении прошу:

_____ выдать на бумажном носителе в Филиале, пункте социального обслуживания по месту жительства;

_____ направить на бумажном носителе по почте.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

Дата ________________ Подпись ___________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N __________ выдан __________________________________

____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________________________________,

в филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица (лиц) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 25, 26 приложения 1 к Порядку предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432.

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 20 приложения 1 к Порядку предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1._______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

___________________________________________________

(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".