Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
Кандалакшский район
от 6 декабря 2019 г. N 1674

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения возложенных на него
обязанностей", утвержденному постановлением
администрации муниципального образования
Кандалакшский район
от 27 июня 2018 г. N 789

                                 Главе

                                 администрации муниципального образования

                                 Кандалакшский район

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

     Прошу освободить меня от исполнения возложенных на меня обязанностей

опекуна (попечителя) несовершеннолетнего ________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

     В связи ____________________________________________________________

               (указать причины, по которым исполнение обязанностей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

         (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

на обработку и использование  моих  персональных  данных,  содержащихся в

настоящем заявлении и представленных мною документах.

"__" ____________ 20__ г.                                ________________

        (дата)                                              (подпись)