Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги
"Об утверждении Административного регламента
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия) по предоставлению
государственной услуги "Назначение
ежемесячных компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до 3 лет, уволенным
в связи с ликвидацией организаций"

                                                  Руководителю ГКУ РС (Я)

                                            "Управление социальной защиты

                                                    населения и труда при

                                         Министерстве труда и социального

                                       развития Республики Саха (Якутия)"

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения ______________ Место рождения _____________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту): индекс ______, _____

улица _____________________ дом ______, корпус _________, квартира ______

Адрес фактического проживания: индекс ___________________________________

улица _____________________ дом ______, корпус _________, квартира ______

домашний телефон: ____ рабочий телефон: ____ сотовый телефон: _ (__) ____

Адрес электронной почты E-mail: _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, номер документа	Кем выдан	Дата выдачи	Код подразделения

Прошу назначить на моего ребенка (детей) пособие (отметьте "V"):

"V"	Вид пособия	Кол-во детей
	Назначение ежемесячной компенсационной выплаты

Сведения о детях:

N	Ф.И.О. детей	Дата рождения
1
2
3
4
5

Ранее выплата на ребенка (детей) назначалось, указать где: ______________

_________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию или

почтовое отделение (указать).Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

N лиц./счета:

"__" _______ 20__ г.     ____________________  ___________________

  дата заполнения         подпись заявителя    расшифровка подписи

_________________  "__" _____ 20__ г.  ____________  ____________________

номер регистрации        дата            подпись         расшифровка

    заявления                          специалиста         подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление _________ _____________________ принято и зарегистрировано:

_________________  "__" _____ 20__ г.  ____________  ____________________

номер регистрации        дата            подпись         расшифровка

    заявления                          специалиста         подписи

Примечание: В случае отсутствия у заявителя или другого родителя, усыновителя трудовой книжки указываются сведения о том, что заявитель (или другой родитель (усыновитель)):

- нигде не работал и не работает по трудовому договору _________________.

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

-  не    осуществляет    деятельность    в    качестве    индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой __.

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

- не относится  к иным физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых в соответствии  с федеральными законами  подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию _____________________________________.

                                       (Фамилия, имя, отчество)

Прилагаю следующие документы (отметьте "V"):

N	Наименование документа	Кол-во
1.	Копия паспорта
2.	Копия свидетельства о рождении
3.	Копия трудовой книжки
4.	Справка органов государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице
5.	Иной документ (указать)

Сведения представителя (доверенного лица)

Ф.И.О. _______________ __________ __________ Дата рождения ______ 20__ г.

Серия, номер паспорта _____ Дата выдачи ____ 20__ г. Код подразделения __

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

_______________________.

  (подпись заявителя)

"__" _______ 20__ г.      _________________      ________________________

   дата заполнения        подпись заявителя         расшифровка подписи