Приложение N 4. Шаблон акта проверки

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за соблюдением правил
благоустройства территории
Гродековского сельсовета

                          Шаблон акта проверки

         (наименование органа муниципального контроля)

____________________________              "__"_______________ 20__ г.

   (место составления акта)                  (дата составления акта)

                                            (время составления акта)

                               Акт

         проверки органом муниципального контроля гражданина

                         N ________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________ проверка в отношении:

               (внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__"_____________________ 20__г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ____________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                   (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

     проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

        об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество),

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со   всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

"__"_________________ 20__ г.

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

          (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                          проводившего проверку)

Глава Гродековского сельсовета __________ ____________________________

                                (подпись)   (фамилия, имя, отчество)