Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 18.05.2021 N 219

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по компенсации расходов по оплате

проезда по маршруту

Снежногорск - Норильск - Снежногорск

отдельным категориям граждан,

зарегистрированным по месту жительства

или пребывания в городском поселке Снежногорск,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.05.2013 N 223

                               Начальнику Снежногорского территориального

                               управления Администрации города Норильска

                               от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               место работы: ____________________________

                               __________________________________________

                               адрес регистрации: _______________________

                               __________________________________________

                               адрес проживания: ________________________

                               __________________________________________

                         Заявление

        о компенсации расходов по оплате стоимости проезда

     Прошу  оплатить стоимость проезда по маршруту Снежногорск - Норильск

- Снежногорск по категории ______________________________________________

                               (категория заявителя в соответствии

                               с п.п. 1.2.1-1.2.3 Административного

                                          регламента)

     1.    Компенсацию    расходов  по  оплате  стоимости  проезда  прошу

произвести путем:

     Выдачи наличных денежных средств в кассе учреждения ________________

     Перечисления  денежных средств на лицевой счет, открытый в кредитной

организации РФ __________________________________________________________

     2.  Прошу считать членами моей семьи, проживающих со мной совместно,

следующих лиц:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4

     3.  Сообщаю  сведения о рождении ребенка (заполняется заявителем или

уполномоченным  представителем  в  случае непредставления свидетельства о

рождении  ребенка,  выданное органами записи актов гражданского состояния

Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4

     4.    Сообщаю    сведения    о    супруге   (заполняется  заявителем

(уполномоченным  представителем) в случае непредставления свидетельства о

государственной    регистрации  актов  гражданского  состояния,  выданное

органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Дата заключения брака	Место заключения брака
1

     5.  Сообщаю сведения о трудовой деятельности (заполняется заявителем

(уполномоченным  представителем) в случае непредставления трудовой книжки

и  (или)  сведений  о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1

Трудового кодекса Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Место работы (или наименование организации, органа, располагающих сведениями о трудовой деятельности)
1
2
3

     6.    Сообщаю    сведения    о    доходах   (заполняется  заявителем

(уполномоченным  представителем)  из  семей  со среднедушевым доходом, не

превышающим    полторы   величины  прожиточного  минимума,  установленной

постановлением  Правительства  Красноярского  края  на душу населения для

первой группы территорий Красноярского края на душу населения):

N	Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1	От трудовой деятельности
2	Пенсии, пособия, стипендии
3	Полученные алименты
4	От предпринимательской деятельности
5	Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: _________ рублей.

     Среднедушевой    доход  семьи  составляет  (величина  среднедушевого

дохода  определяется  делением  общей  суммы  дохода  семьи  за расчетный

период на 3 и на число членов семьи): ________________________ рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

     Я,   члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в  данном

заявлении, не имеют.

     7.   С   порядком   и   условиями   оказания   материальной   помощи

ознакомлен(а).

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

                                     _______________/___________________/

                                       (подпись)     (фамилия, инициалы)

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"__" _______________ 20__       _______________/________________________/

                                  (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Документы принял:

________________     ___________ ________________________________________

      (дата)          (подпись)       (должность, фамилия, инициалы

                                     специалиста, принявшего документы)

N ________________________

   рег. номер заявления

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Принял специалист: ______________________________________________________

                                     (ФИО специалиста)

"___" ___________ 20__ г.