Приложение N 4. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по одному или нескольким адресам, не указанным в лицензии, или для работников, намеренных выполнять (оказывать) новые работы (услуги)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к заявлению о переоформлении

лицензии, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                           Сведения

    о наличии высшего или среднего фармацевтического образования

 и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять

 фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств

     для медицинского применения по одному или нескольким адресам,

   не указанным в лицензии, или для работников, намеренных выполнять

             (оказывать) новые работы (услуги)

_________________________________________________________________________

     (адрес    места    осуществления  деятельности,  не  предусмотренный

лицензией,  либо  адрес  места  осуществления  деятельности,  указанный в

переоформляемой  (ых)  лицензии(ях),  на  котором  планируется выполнение

работ (услуг), не предусмотренных лицензией)

     (информация  отдельно  указывается  по  каждому адресу осуществления

деятельности)

Ф.И.О. (последнее - при наличии)* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии*	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     * в случае смены фамилии указать на какую изменена

     **   заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документе  об

образовании:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) руководителя

постоянно  действующего  исполнительного  органа  юридического  лица  или

иного  лица,  имеющего  право  действовать  от  имени  этого юридического

лица/индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.          _________________________________________

                                                 (подпись)

М.П.

(при наличии)