Приложение N 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

Регистрационный номер: ______________________ от "____" ________20____ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление*

           о прекращении фармацевтической деятельности

     Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности N __________

от "___" _____________ 20__ г., предоставленная _________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;	_______________________________________ (наименование документа) Выдан_________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата "______" _______________ 20____г. (дата выдачи документа) _______________________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_______________________________________ (наименование документа) Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата "_________" _____________ 20______г. (дата выдачи документа) _______________________________________ (дата государственной регистрации)
9	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
10	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты руководителя юридического лица /индивидуального предпринимателя	_______________________________________ (контактный телефон) _______________________________________ (адрес электронной почты)
11	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	** в форме электронного документа по адресу электронной почты ** на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
12	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	** не требуется ** в форме электронного документа по адресу электронной почты ** на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

       или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

           юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.                      _____________________________

                                                       (подпись)

М.П.

(при наличии)

     *    заявление    о    переоформлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности направляется:

     организациями,    за    исключением   организаций  оптовой  торговли

лекарственными    средствами  и  аптечных  организаций,  подведомственных

федеральным органам исполнительной власти;

     индивидуальными предпринимателями;

     иностранными    юридическими    лицами    -    участниками   проекта

международного медицинского кластера.

     ** нужное указать.