Приложение N 6. Опись документов, прилагаемых к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием адреса (адресов) осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренных лицензией, и/или выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к заявлению о переоформлении

лицензии, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                       Опись документов,

      прилагаемых к Заявлению о переоформлении лицензии

 на осуществление фармацевтической деятельности с указанием адреса

     (адресов) осуществления фармацевтической деятельности,

      не предусмотренных лицензией, и/или выполняемых работ,

   оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность,

                  не предусмотренные лицензией

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензиата)

     представил  в  Министерство  здравоохранения Республики Башкортостан

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности

     1. В связи с:

     *    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

     2. В связи с:

     *  намерением  лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Доверенность

Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________ должность _________________________________________ подпись	Документы принял должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________ должность _________________________________________ подпись
Дата "____" _________ 20____ г. _________________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата "____" _________ 20____ г. Входящий номер __________________________ Штамп отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Башкортостан