Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

Регистрационный номер: _____________________ от "____" _________20____ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                  от ____________________________________

                                         (наименование юридического лица,

        Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

                                  _______________________________________

                            Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

                                              юридического лица или лица,

                                     уполномоченного действовать от имени

                                            указанного юридического лица/

                                         индивидуального предпринимателя)

                              Заявление*

            о предоставлении лицензии** на осуществление

                      фармацевтической деятельности

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности  в  сфере  обращения  лекарственных средств для медицинского

применения  с указанием заявленных работ, оказываемых услуг, составляющих

фармацевтическую    деятельность  (далее  -  заявление  о  предоставлении

лицензии)

N п/п	Сведения о соискателе лицензии	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; реквизиты документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	________________________________ (наименование документа) Выдан__________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________ (дата выдачи документа) Дата государственной регистрации ________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	________________________________ (наименование документа) Выдан__________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________________ (дата выдачи документа) Дата постановки на учет ________________________________
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Указываются в Приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
10	В заявлении от иностранного юридического лица - участника международного медицинского кластера (далее - иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика
10.5	Код причины постановки на учет
10.6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса)
11	Лицензируемый вид деятельности	Фармацевтическая деятельность
12	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность	Указываются в Приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
13	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций с указанием регистрационного номера, даты выдачи или даты внесения в реестр лицензий, наименование лицензирующего органа	N _____________________________ ________________________________ (даты выдачи или дата внесения в реестр лицензий) ________________________________ наименование лицензирующего органа
14	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (вид права) ________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________ (дата государственной регистрации права)
15	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________________ (серия и номер бланка)
16	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты	________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты)
17	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении направить (***) прошу выдать или направить (отметить)	а) в форме электронного документа на адрес электронной почты; б) на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
18	Выписку из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить (отметить)	Оформить***
		В форме электронного документа направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе**** а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

     К заявлению о предоставлении лицензии прилагаются:

     1.    Сведения   об  адресе  (адресах)  места  (мест)  осуществления

фармацевтической  деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень

выполняемых   работ  оказываемых  услуг),  составляющих  фармацевтическую

деятельность, на которых планируется их осуществление (приложение N 1).

     2.  Опись  документов*****  к заявлению о предоставлении лицензии на

осуществление  фармацевтической  деятельности  (далее - Опись документов)

(приложение N 2).

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

   постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

      или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

         юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                  _______________________________

                                                      (подпись)

     *    К    заявлению  о  предоставлении  лицензии  прилагаются  копии

документов*****  и  сведения  (перечисленные  в Описи документов согласно

Приложению  N  2) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона

от    4   мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",    пунктами    7  и  7(1)  Положения  о  лицензировании  о

лицензировании        фармацевтической     деятельности,    утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  22 декабря 2011

года N 1081.

     **    заявление    о    предоставлении   лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности направляется:

     организациями,    за    исключением   организаций  оптовой  торговли

лекарственными    средствами   для  медицинского  применения  и  аптечных

организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;

     индивидуальными предпринимателями;

     иностранными    юридическими    лицами    -    участниками   проекта

международного медицинского кластера;

     *** нужное указать.

     ****    предоставление  выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном

носителе  предусмотрено  за плату в размере 3000 рублей, внесение которой

осуществляется    перед    представлением    в    уполномоченный   орган,

осуществляющий  лицензирование,  заявления  о  предоставлении  сведений о

конкретной   лицензии  в  виде  выписки  или  одновременно  с  подачей  в

лицензирующий  орган такого заявления (приказ Министерства экономического

развития    Российской  Федерации  от  6  ноября  2020  года  N  742  "Об

установлении  размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий

на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата").

     *****    соискатель  лицензии  вправе  предоставить  по  собственной

инициативе    копии  документов,  подтверждающих  сведения,  указанные  в

заявлении.