Приложение N 1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием адреса (адресов) осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренных лицензией, и/или выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении

лицензии, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                            Сведения,

   содержащие адрес(а) осуществления фармацевтической деятельности,

 по которому(ым) планируется осуществлять фармацевтическую деятельность,

                 не предусмотренные лицензией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

N п/п	Вид объекта(тов)	Новый адрес (а) осуществления фармацевтической деятельности, не указанный (ые) в лицензии(ях) (адреса объектов деятельности указываются с индексом)	Перечень видов работ (услуг)* (* из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)
1	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1. готовых лекарственных форм; 1.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; 1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		1) Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
2	Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 2.1. готовых лекарственных форм; 2.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; 2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов; 2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов;		1) Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
3	Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
4	Аптечный киоск		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
5	Обособленные подразделения медицинских организаций: 5.1. Фельдшерско-акушерский пункт 5.2. Фельдшерский пункт 5.3. Амбулатория 5.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики (иные обособленные подразделения)		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) руководителя

постоянно  действующего  исполнительного  органа  юридического  лица  или

иного  лица,  имеющего  право  действовать  от  имени  этого юридического

лица/индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.                      _____________________________

                                                       (подпись)

М.П.

(при наличии)