Приложение N 2. Опись документов

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензиата/правопреемника)

     представил  в  Министерство  здравоохранения Республики Башкортостан

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности.

     В связи с (*нужное указать):

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     * изменением наименования юридического лица;

     * изменением места нахождения юридического лица;

     *  изменением  места  жительства,  имени,  фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     *  изменением  адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности

юридическим  лицом  или индивидуальным предпринимателем (без фактического

изменения места расположения объекта);

     *  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной  деятельности  по одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

     *   прекращением  выполнения  отдельных  работ,  оказываемых  услуг,

указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________ должность _________________________________________ подпись	Документы принял должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________ должность _________________________________________ подпись
Дата "____" _________ 20____ г. _________________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата "____" _________ 20____ г. Входящий номер __________________________ Штамп отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Башкортостан