Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление

          о предоставлении сведений из реестра лицензий

          на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии N ______ от "__" ___________ 20__г.

на осуществление фармацевтической деятельности, выданной ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

1	Наименование юридического лица/ индивидуального предпринимателя
2	Адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты
6	Форма получения сведений из реестра лицензий	* в форме электронного документа направить по адресу электронной почты * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу

________________________________ ________________________________________

Руководитель юридического лица/      квалифицированная (подпись/усиленная

индивидуальный предприниматель                 электронная подпись)

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

"_____" _________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

     * нужное указать