Приложение N 2. Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять), не предусмотренных лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                           Сведения

        о составляющих фармацевтическую деятельность

    работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять

         (осуществлять), не предусмотренных лицензией

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                индивидуального предпринимателя)

N п/п	Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности, указанные в переоформляемой (ых) лицензии(ях) (с указанием почтового индекса)	Новые виды работ (услуг), не указанные в лицензии (или в едином реестре лицензий)
1	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1. готовых лекарственных форм; 1.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; 1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		1) Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
2	Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 2.1. готовых лекарственных форм; 2.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; 2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов; 2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов;		1) Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
3	Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
4	Аптечный киоск		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
5	Обособленные подразделения медицинских организаций: 5.1. центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики; 5.2. амбулатория; 5.3. фельдшерский пункт; 5.4. фельдшерско-акушерский пункт		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) руководителя

постоянно  действующего  исполнительного  органа  юридического  лица  или

иного  лица,  имеющего  право  действовать  от  имени  этого юридического

лица/индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.                      _____________________________

                                                       (подпись)

М.П.

(при наличии)