Приложение 1. Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, на которых планируется их осуществление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 154-Д

                               Сведения

          об адресе (адресах) места (мест) осуществления

   фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)

   и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

      фармацевтическую деятельность, на которых планируется их

                            осуществление

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

N п/п	Вид объекта(тов)	Адрес (а) мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень видов выполняемых работ, оказываемых услуг**
1	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1. готовых лекарственных форм 1.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		1) Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
2	Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 2.1. готовых лекарственных форм 2.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов		1) Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
3	Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
4	Аптечный киоск		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
5	Обособленные подразделения медицинских организаций: 5.1. центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики 5.2. амбулатория 5.3. фельдшерский пункт 5.4. фельдшерско-акушерский пункт		1) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

        или уполномоченного представителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                        _________________________

                                                         (подпись)

М.П.

(при наличии)

     *    информация   указывается  последовательно,  путем  перечисления

адресов объектов, исходя из их количества

     **  из представленного перечня выбрать (оставить) только планируемые

к выполнению виды