Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства физической
культуры и спорта
Свердловской области
от 25.05.2021 N 158/ос

Приложение
к Положению о Почетном Дипломе
Министерства физической культуры
и спорта Свердловской области

Форма

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для представления к награждению Почетным Дипломом Министерства физической

              культуры и спорта Свердловской области

1. Полное наименование органа местного самоуправления/организации:_______

_________________________________________________________________________

     (указывается в точном соответствии с учредительными документами)

2. ИНН/ОГРН: ____________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии), полное  наименование   должности

руководителя органа местного самоуправления/организации:_________________

_________________________________________________________________________

4. Штатная численность сотрудников:______________________________________

5. Дата основания:_______________________________________________________

6. Сведения о деятельности органа местного  самоуправления/организации  с

указанием показателей работы по основным направлениям    деятельности   и

конкретных достижений в сфере физической культуры и спорта:______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ранее полученные награды (с указанием даты награждения):______________

_________________________________________________________________________

8. Предполагаемая дата награждения:______________________________________

9. Предлагаемая формулировка текста о награждении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование должности инициатора ходатайства)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

М.П. (при наличии) 20 г.

_______________________________    ________________________    __________

(полное наименование должности     (фамилия, имя, отчество      (подпись)

   инициатора ходатайства)              (при наличии))

                                                      М.П. (при наличии)

                                                 "___"___________ 20__ г.