Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 25.05.2021 N 184-п

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия имя отчество)

документ, удостоверяющий личность________серия _______ N_________________

выдан ________________г. ________________________________________________

                                (кем выдан)

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие управлению делами Городского Головы

города Калуги, расположенному по адресу:   248000,   Калужская   область,

г. Калуга,  ул. Кутузова, д. 2/1,  на  обработку  следующих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество, год,  месяц,  число   и место   рождения,

данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем   и   когда

выдан), домашний адрес, занимаемая должность и место работы,  фотография,

сведения об имеющихся награждения, сведения о стаже работы и др. (указать

персональные данные, соответствующие   конкретной   форме   награждения),

необходимые для рассмотрения   вопроса   о награждении   (указать   форму

награждения).

     Я даю согласие на следующие действия (операции)   или   совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием средств   автоматизации

или без использования таковых средств с персональными данными:

сбор,    запись,    систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,     использование,     передача

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение).

     Я информирован(а) о том, что настоящее согласие действует  бессрочно

и может быть отозвано   мной   на   основании   письменного   заявления в

произвольной форме.

"___" ____________20___г. ___________________ ___________________________

                              подпись                   Ф.И.О.

Согласие принял(а) ______________________ _______________________________

                          подпись               Ф.И.О. специалиста