Приложение N 1. Акт осмотра

Приложение N 1
к Положению

                              АКТ ОСМОТРА

     г. Ковров                              "___" __________20____

                                             _____час._______мин.

     Комиссия в составе:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон,

                          подпись присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

     Основание для осмотра жилого помещения: ____________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе осмотра установлено: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     К акту осмотра прилагаются: ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, кино-фотоматериалов и т.д.)

     Подписи членов комиссии:

     1. _____________________________________________

     2. _____________________________________________

     3. _____________________________________________

              (подпись, фамилия, инициалы)

     Подписи присутствующих лиц:

     1. _____________________________________________

     2. _____________________________________________

             (подпись, фамилия, инициалы)