Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Белгорода

от 22 апреля 2021 г. N 118

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

                         Руководителю       управления        образования

                         администрации города Белгорода

                         Гричаниковой И.А.

                         Ф.И.О. родителя (законного представителя):

                         Фамилия ________________________________________

                         Имя ____________________________________________

                         Отчество (при наличии) _________________________

                         Место регистрации:

                         Город __________________________________________

                         Улица __________________________________________

                         Дом _________ корп. ___________ кв. ____________

                         Адрес места пребывания:

                         (в случае совпадения с местом

                         регистрации не заполняется)

                         Город __________________________________________

                         Улица __________________________________________

                         Дом _________ корп. ___________ кв. ____________

                         Паспорт серия _____________ N __________________

                         Выдан __________________________________________

                         Номер телефона:_________________________________

                         Адрес электронной почты:________________________

                                                      (при наличии)

                                заявление

     Прошу внести в базу  данных  по  предоставлению  мест  в  дошкольных

образовательных учреждениях г. Белгорода следующие сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка <1>
Дата рождения ребенка <1>
Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер) <1>
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) <2>
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка <1>
Язык образования (русский язык как родной язык, родной язык из числа языков народов РФ)
Фамилия(ии), имя (имена), отчество(а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер, обучающихся в выбранном образовательном учреждении <3>
Отметка о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельным категориям граждан и их семьям (при необходимости)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (есть/отсутствует)
Наличие заключения психолого-медико-педагогической комиссии (для детей с ОВЗ) (N, дата выдачи) <4>
Направленность дошкольной группы (общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)
Номер выбранного ДОУ
Необходимый режим пребывания ребенка (полный/сокращенный день)
Желаемая дата приема на обучения

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места

жительства  и  сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления

данных обстоятельств.

     Сертификат, подтверждающий регистрацию в базе данных, получен.

     Заявление N ________________   _______________/____________________/

                       (дата)          (подпись)       (расшифровка)

     Я,  __________________________________________,  согласен  на  сбор,

систематизацию,   хранение  и  передачу  следующих  персональных  данных:

фамилия,  имя,  отчество,  регистрация по месту проживания, серия, номер,

дата    и    место    выдачи   паспорта.  Также  даю  согласие  на  сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных    данных  о

несовершеннолетнем  (их) ребенке (детях) с момента внесения в базу данных

и  до  выпуска  ребенка  из  ДОУ:  фамилия, имя, отчество, регистрация по

месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и  место выдачи свидетельства о

рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

                 ________________   _______________/____________________/

                       (дата)          (подпись)       (расшифровка)

     С  правилами  приема в выбранные образовательные организации в части

регистрации  ребенка  по месту жительства или месту пребывания ребенка на

закрепленной  территории, за которой закреплены выбранные образовательные

учреждения, ознакомлен.

                 ________________   _______________/____________________/

                       (дата)          (подпись)       (расшифровка)

<1> Заполняется на основании документа, удостоверяющего личность одного из родителей (законного представителя) ребенка, свидетельства о рождении ребенка, свидетельства о регистрации ребенка.

<2> Заполняется на основании выписки из решения уполномоченного органа об установлении опеки над ребенком. Опекуны (попечители) предоставляют выписку из решения уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) над ребенком.

<3> Заполняется при наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в выбранном образовательном учреждении.

<4> Заполняется на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии для постановки на учет в группы компенсирующей и комбинированной направленности (для детей с ограниченными возможностями здоровья).