Приложение 2

Приложение 2

к постановлению администрации

города Белгорода

от 22 апреля 2021 г. N 118

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

                    Заведующему МДОУ д/с N ______________________________

                                             (наименование учреждения)

                    _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заведующего)

                    Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                    Фамилия _____________________________________________

                    Имя _________________________________________________

                    Отчество (при наличии) ______________________________

                    Место регистрации:

                    Город _______________________________________________

                    Улица _______________________________________________

                    Дом ___________ корп. ___________ кв. _______________

                    Адрес места пребывания:

                    (в случае совпадения с местом регистрации

                    не заполняется)

                    Город _______________________________________________

                    Улица _______________________________________________

                    Дом ___________ корп. ___________ кв. _______________

                    Паспорт серия _____________ N _______________________

                    Выдан _______________________________________________

                    Номер телефона: _____________________________________

                    Адрес электронной почты: ____________________________

                                                    (при наличии)

                               заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата рождения, место жительства и (или) место пребывания)

____________________________ в МДОУ N _______________________________.

Направленность дошкольной группы:

            общеразвивающая / компенсирующая / комбинированная

                           (нужное подчеркнуть)

Необходимый режим пребывания ребенка: группа сокращенного / полного дня.

                                              (нужное подчеркнуть)

Язык образования:

русский язык как родной язык / родной язык из числа языков народов РФ

                    (нужное подчеркнуть)

Желаемая дата приема на обучение: "__" ___________ 20__ года.

Свидетельство о рождении: серия __________ N ____________________, выдано

________________________________________________________________________.

                             (кем, когда)

При наличии: Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки:

N _________________, выдано: ____________________________________________

                                            (кем, когда)

_________________________________________________________________________

<*> Потребность в адаптированной  образовательной  программе  дошкольного

образования и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации

обучения   и  воспитания  ребенка-инвалида:  отсутствует  /  присутствует

                                                  (нужное подчеркнуть)

Сведения о родителях:

Мать: __________________________________________________________________.

             (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

Отец: __________________________________________________________________.

             (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

     С уставом муниципального  дошкольного  образовательного  учреждения,

лицензией      на     осуществление     образовательной     деятельности,

с образовательными программами и другими  документами,  регламентирующими

организацию   и   осуществление   образовательной   деятельности,   права

и обязанности воспитанников, ознакомлен (а).

________________________                        "__" __________ 20__ года

      (подпись)

Я, _______________________________________________________________ (ФИО),

проживающий по адресу __________________________________________________,

паспорт N _______________________ выдан (кем и когда) ___________________

________________________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _____________________

________________________________________________________________________,

                              (ФИО)

в соответствии со статьей 9  Федерального   закона   от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (полное наименование общеобразовательного учреждения)

расположенному по адресу: ___________________________________________, на

сбор,  систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество,  регистрация по месту проживания, серия, номер,

дата    и    место    выдачи   паспорта.  Также  даю  согласие  на  сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных    данных  о

несовершеннолетнем  (их) ребенке (детях) с момента внесения в базу данных

и  до  выпуска  ребенка  из  ДОУ:  фамилия, имя, отчество, регистрация по

месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и  место выдачи свидетельства о

рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_________________            _________________/ ________________________/

     (дата)                      (подпись)            (расшифровка)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012  года  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даю согласие

на  обучение  моего  несовершеннолетнего  ребенка  на ___________________

языке.

     На  получение  образования  на  родном языке из числа языков народов

Российской Федерации: ___________________________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

_________________            _________________/ ________________________/

     (дата)                      (подпись)            (расшифровка)