Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель

или земельных участков (размещение объектов

на землях или земельных участках) без предоставления

земельных участков и установления сервитутов"

                                   Главе администрации

                                   города Белгорода

                                   от

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (полное наименование юридического

                                   лица; Ф.И.О. (для физических лиц)) <*>

                                   ОГРНИП (при наличии) _________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность _____________________________

                                                   (для физ. лица)

                                   почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                    адрес местонахождения (для юр. лица)

                                   адрес места жительства (для физ. лица)

                                   адрес электронной почты:

                                   ______________________________________

                                   телефон:

                                   ______________________________________

                               Заявление

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

     без предоставления земельных участков и установления сервитутов

    Прошу выдать разрешение на земельный участок с кадастровым номером (в

случае если сведения о земельном участке внесены в Единый государственный

реестр недвижимости) _____________ площадью ______ кв. м, местоположение:

______________________________, на срок (в пределах сроков, установленных

пунктом  1  статьи  39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) с "__"

____________ ____ г. по "__" ____________ ____ г. в целях (в соответствии

с  целями,  предусмотренными  пунктом  1  статьи 39.34 Земельного кодекса

Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Необходимость     осуществления    рубок    деревьев,    кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель  из  состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи,

радиовещания,    телевидения,   информатики,   земель   для   обеспечения

космической  деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае

такой необходимости _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу  выдать  мне

нарочно,  направить  заказным  письмом  на  указанный  адрес (направить в

электронном виде на указанный адрес электронной почты) <**>

    Я  предупрежден(а)  об ответственности за предоставление документов с

заведомо неверными сведениями.

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

комитетом   имущественных  и  земельных  отношений  администрации  города

Белгорода   (г.   Белгород,  ул.  Н.  Чумичова,  31а)  с  целью  оказания

муниципальной услуги.

    Не  возражаю  против  получения  комитетом  имущественных и земельных

отношений  администрации  города  Белгорода  у  третьих лиц (организаций,

территориальных  органов федеральных органов исполнительной власти и др.)

дополнительных сведений.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых данных как с использованием

средств криптозащиты, так и без их применения.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

___________________________________________   "__" ______________ 20__ г.

     (Ф.И.О. заявителя (представителя        (дата составления заявления)

       (личная подпись) заявителя))

    ----------------------------

    <*> - в  случае подачи заявления представителем заявителя указываются

данные  представителя.  В  перечне  документов  к  заявлению  прилагается

доверенность, подтверждающая его полномочия.

    <**> - указывается  в случае, если заявитель изъявил желание получить

результат    предоставления    муниципальной   услуги   нарочно   или   в

электронном виде.

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Руководитель комитета имущественных и земельных отношений

О.В. Селиванова