Приложение N 2. Заявление (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схем расположения объектов
газоснабжения, используемых для обеспечения
населения газом на территории Ардатовского
муниципального района

                              Заявление

                         (для юридических лиц)

N запроса

                                             Орган, обрабатывающий запрос

                                             на предоставление услуги

     Данные заявителя

     (физического лица, индивидуального предпринимателя)<7>

Полное  наименование  юридического  лица (в соответствии с учредительными

документами) ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица _________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица ___________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Юридический адрес

Индекс ____________________________ Регион ______________________________

Район ____________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________________

     Почтовый адрес

Индекс ____________________________ Регион ______________________________

Район ____________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________________

Контактные данные _______________________________________________________

     Заявление<8>

    Представлены следующие документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги ________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата _____________________________________________

     Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия  ________________________________________________________________

Имя  ____________________________________________________________________

Отчество  _______________________________________________________________

Дата рождения  __________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность представителя

     (уполномоченного лица)

Вид  ____________________________________________________________________

Серия _______________________ Номер _____________________________________

Выдан _________________________________ Дата выдачи _____________________

     Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс ____________________________ Регион ______________________________

Район ____________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________________

     Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс ____________________________ Регион ______________________________

Район ____________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________________

Контактные данные _______________________________________________________

                 Дата                        Подпись/ФИО

     <7> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости,  в

соответствии с административным регламентом на оказание услуги

     <8> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги