Приложение N 1. Заявление (для физических лиц (индивидуальных предпринимателей))

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схем расположения объектов
газоснабжения, используемых для обеспечения
населения газом на территории Ардатовского
муниципального района

                              Заявление

         (для физических лиц (индивидуальных предпринимателей))

N запроса

                                             Орган, обрабатывающий запрос

                                             на предоставление услуги

                             Данные заявителя

           (физического лица, индивидуального предпринимателя)<1>

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Полное наименование индивидуального предпринимателя<2> __________________

_________________________________________________________________________

ОГРНИП<3> _______________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид _____________________________________________________________________

Серия ______________________ Номер ______________________________________

Выдан __________________________________ Дата выдачи ____________________

     Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес  регистрации)

индивидуального предпринимателя<4>

Индекс ___________________ Регион _______________________________________

Район _________________________ Населенный пункт ________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом ___________________ Корпус _____________ Квартира ___________________

     Адрес  места  жительства заявителя / Почтовый адрес  индивидуального

предпринимательства<5>

Индекс ________________________ Регион __________________________________

Район _________________________ Населенный пункт ________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _______________ Корпус ______________ Квартира ______________________

Контактные данные _______________________________________________________

     Заявление<6>

     Представлены следующие документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги ________________________

Способ получения результата _____________________________________________

     Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

     Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  (уполномоченного

лица)

Вид _____________________________________________________________________

Серия ___________________________ Номер _________________________________

Выдан _____________________________ Дата выдачи _________________________

     Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс ____________________________ Регион ______________________________

Район ____________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________________

     Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс ____________________________ Регион ______________________________

Район ____________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________________

Контактные данные _______________________________________________________

                 Дата                        Подпись/ФИО

     <1> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости,  в

соответствии с административным регламентом на оказание услуги

     <2>  Поле   отображается,   если   тип   заявителя   "Индивидуальный

предприниматель"

     <3>  Поле   отображается,   если   тип   заявителя   "Индивидуальный

предприниматель"

     <4> Заголовок зависит от типа заявителя

     <5>  Заголовок зависит от типа заявителя

     <6> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги Заявление (для

юридических лиц)